梁先生，42岁，2025年3月8日因”反复气促10年“入住心内科，此前患者曾因气促多次入住心内科及呼吸内科治疗，被诊断为：风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、重度肺动脉高压、陈旧性肺结核、肺大泡、Ⅱ型呼吸衰竭。本次症状再发加重再次入院，患者病情复杂，未能获得积极手术治疗的时机，呼吸衰竭合并心力衰竭使患者面临严峻挑战。

2025年4月26日患者因气促加重转入CCU，入室时患者气促明显，全身发绀，严重低氧血症及CO2潴留，紧急床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸。经过CCU团队积极治疗一周后，患者生命体征趋于平稳，尝试停用呼吸机拔出气管插管，但多次尝试患者很快又出现气促，血氧低、CO2潴留加重的情况，再次紧急气管插管、呼吸机辅助通气。科主任黄晓渝主任医师查房强调：“患者心肺部有不可逆基础疾病、重度肺高压，心肺功能极差，消瘦，呼吸肌代偿能力差，脱机异常困难。在控制心衰治疗的情况下，早期进行心肺康复锻炼，减少肌肉进一步萎缩等卧床并发症尤为重要”。

长期卧床会导致膈肌萎缩、呼吸机依赖和心功能进一步恶化。最新临床研究显示，早期介入的精准心肺康复可使这类患者的脱机成功率提升40%，住院死亡率降低35%（American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2023），在确保血流动力学稳定的前提下，通过多参数监护开展阶梯式康复是重中之重。

▲床旁纤支镜治疗

▲黄晓渝主任在查房

因此，由心血管医生、心脏康复理疗师、心血管康复护士组成的心脏康复团队，联合营养师为患者制定了"四步走"方案：首先进行床旁超声评估膈肌移动度，接着实施每日两次的呼吸肌抗阻训练，然后逐步过渡到被动-主动体位转换训练，最后在严密监护下开展床旁踏车运动。这种专业康复的实施需要多学科团队的精密配合：专科医生负责调整呼吸机参数和气道管理，心脏康复医师制定个体化运动处方，重症监护护士执行生命体征监测，营养师优化代谢支持方案。对于机械通气的呼衰心衰患者，规范化的心肺康复不仅是安全的，更是改善预后的关键所在。

第一关：二氧化碳“爆表”，呼吸机也犯难

梁先生的第一个生死关卡是COPD导致的严重二氧化碳潴留（正常值35-45mmHg，他高达100mmHg）。这种情况下，大脑如同被“麻醉”，随时可能昏迷。但矛盾的是，心衰又要求严格控制输液量，避免加重心脏负担。

团队策略：“慢工出细活”的呼吸机调整：降低呼吸机送气速度，延长呼气时间，避免COPD患者“气体 trapping”（气体 trapped在肺内）。床旁纤支镜清除呼吸道分泌物并行痰培养，调整抗感染方案，抗心衰药物精准“助攻”。

第二关：心衰+消瘦，一动就喘怎么练？

长期卧床会导致肌肉萎缩、肺炎风险飙升，但梁先生的心衰让他连翻身都气喘吁吁。过早下地可能加重心负荷，过晚则错过黄金期！心衰患者康复必须“量体裁衣”，尽早进行早期活动（包括呼吸肌训练、床上脚踏车锻炼、下地站立体位锻炼等）心脏康复团队为他定制了“三步走”计划：

1. 床上康复：二次插管第3天，康复师就开始指导他做下肢被动运动、呼吸肌训练（如缩唇呼吸）。

2. 坐起训练：利用摇床逐步抬高体位，避免体位性低血压。

3. 床旁站立：二次插管第7天，在呼吸机支持下，他首次站立1分钟——虽然紧张腿发抖，但在团队鼓励下，患者信心大增，每次训练配合很好。

▲下地站立体位锻炼

▲床上脚踏车锻炼

第三关：营养和心理——看不见的“生命线”

营养干预策略：梁先生身高185cm，体重仅58公斤，营养不良会直接导致呼吸肌无力、脱机失败。营养科为他设计了高蛋白、易消化的“小份多餐”，并补充维生素和支链氨基酸。

心理干预同样关键：插管患者易焦虑，团队每天用写字板沟通和鼓励，“知道大家都竭力帮助我，我才敢拼命咳痰、锻炼。”梁先生说。

▲转出普通病房

▲CCU团队随访

入住CCU第20天，梁先生成功拔除气管插管，心脏康复团队助力患者打赢一场“脱机战役”，成功“闯三关”：降二氧化碳、抗心衰、防萎缩！这场“脱机攻坚战”的背后，是心脏康复团队、药物精准治疗和早期康复介入的“三重奏”。